8小时内，包括主任在内共有4名护士照顾15名婴儿。
照顾婴儿原本就很麻烦，而照顾生病的婴儿无疑更是件极繁重的工作，护士们通常都以跑步巡回于婴儿之间，累得同事之间连话都懒得说。
事件就在这种状况下发生的。
在5个保育箱中，有一个是患肺膜剥离症的新生儿，结果却因氧气供应不足致死。那天下午，主任发现随时都必须维持每分钟3公升的氧气流量指针已降到只有l公升，虽然主任立刻把流量恢复原状，但已经回天乏术了。
原因是这样，在同一排的其他保温箱里有肺炎复原期的其他婴儿，当天早晨的巡回诊断时，主治医师在病历表上指示，将其中两个保育箱的氧气供应量，从前一天的3公升降到l公升，可能有一位护士误会了，把不可以改变氧气供应量的保育箱也降到l公升的流量。
那一天在保育室进出的护士，包括由花子在内只有3名，可是3个护士都坚持说没有动过那个保育箱。事实上也没有分配哪个婴儿固定由哪个护士照顾，3个人根据病历表上的指示，以默契分担15名婴儿的照顾工作。
由花子那一天动过的流量表指针是40，但绝不是发生事故的那个保育箱。她十分肯定，即使在今天她也绝对相信自己。
“当然我是相信你的。”池上看到由花子认真的表情，便以安慰的口吻说，“我当然相信你，但因为某人的过失使婴儿缺氧致死，这也是事实。当然那个护士绝不是故意的，她是在自己完全不知道的情形下，断送了一个婴儿的生命。”
正屏息静气的由花子，突然以挑战的表情看着丈夫。
“但医院妥善地把那个事件压下来，当做是病情恶化没有办法挽回，婴儿父母也毫不怀疑——如果是那样的话还好过，但是我很清楚忠志是被什么样的人给活埋了，忠志在沙土下痛苦的挣扎……由花子又像
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